各級各類民營醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《陽新縣民營醫(yī)院管理年活動實施方案》印發(fā)你們，請結合實際，認真貫徹落實、組織實施。

陽新縣衛(wèi)生健康局

???????????????????????????????????2022年5月5日

陽新縣民營醫(yī)院管理年活動實施方案

為推動全縣民營醫(yī)院內(nèi)涵建設、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、提升服務能力和管理水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康發(fā)展，維護人民群眾健康權益，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央、國務院關于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的決策部署，堅持黨建引領，以推進“清廉醫(yī)院”建設為抓手，以規(guī)范民營醫(yī)院診療行為、提高醫(yī)療服務質量為核心，聚焦醫(yī)療安全，引導民營醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，完善內(nèi)部質量和安全控制制度，全面提升服務能力和管理水平，維護人民群眾健康權益。

二、工作原則

（一）堅持黨建工作與業(yè)務管理相結合。加強民營醫(yī)院黨建工作，將黨建工作與日常業(yè)務管理有機結合，引領民營醫(yī)院高質量發(fā)展。

（二）堅持完善制度與規(guī)范行為相結合。推動民營醫(yī)療機構制度建設，促進醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范醫(yī)療行為。

（三）堅持全面梳理和重點整治相結合。全面梳理和排查臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門安全隱患，查找醫(yī)療質量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，督促整改提升，重點整治違法違規(guī)行為。

（四）堅持專項活動與長效機制相結合。全面開展醫(yī)療質量和醫(yī)療安全自查，制定整改措施、建立整改臺賬，進行銷號處理。在活動的基礎上，建立管理長效機制，推動管理能力提升。

三、主要任務

（一）加強黨建，保障活力。

1.規(guī)范基層黨組織設置。按要求規(guī)范設置基層黨組織（3≦正式黨員人數(shù)＜50設置黨支部，50≦正式黨員人數(shù)＜100設置黨總支部，正式黨員人數(shù)≧100 設置基層黨委，聯(lián)合黨支部覆蓋單位數(shù)＜5個）；正確命名黨組織，規(guī)范設置黨小組，配齊支委、委員職數(shù)，按期組織支部換屆工作。

2.嚴格落實黨建責任制。壓實黨建主體責任、黨組織書記抓黨建第一責任、班子成員抓黨建“一崗雙責”責任；要做實基層黨建述職評議工作，堅決杜絕述職報告敷衍應付、抄襲雷同等現(xiàn)象。

3.嚴肅黨的組織生活。嚴格落實“三會一課”制度，按照五項規(guī)定動作及N項自選動作要求，積極開展主題黨日活動，注重形式和內(nèi)涵，提高實用性和吸引力；提升民主生活會和組織生活會質量，做好批評與自我批評，認真書寫對照檢查材料；加強流動黨員管理，確保管理全覆蓋、無死角。

4.加強黨建陣地標準化建設。按照標準推進黨員活動陣地建設，及時更改組織架構圖，更新、補充上墻內(nèi)容；支部人員調(diào)整后，及時更新相關人員姓名、照片等信息。

（二）開展自查，規(guī)避風險。

推進“清廉醫(yī)院”建設工作，根據(jù)《陽新縣不合理醫(yī)療檢查專項治理行動方案》（陽衛(wèi)健發(fā)[2021]46號）文件要求，圍繞是否存在違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查，違反臨床技術操作規(guī)范、診療指南、臨床路徑等規(guī)定的不合理醫(yī)療檢查，違反知情同意原則實施檢查，可能誘導過度檢查的指標和績效分配方式，違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，違規(guī)使用抗菌藥物，未取得抗菌藥物相應處方權開具處方，無適應癥使用抗菌藥物，使用抗菌藥物療程過長及劑量過大、級別過高或其他選用不當、抗菌藥物的不合理聯(lián)合應用等行為。各醫(yī)療機構每個月組織開展一次自查活動，上報自查自糾結果。

（三）完善制度，加強管理。

1.建立健全內(nèi)部質量管理和控制制度。按照《醫(yī)療質量安全核心制度要點》要求，建立健全本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，強化核心制度的日常督導，確保醫(yī)療質量安全核心制度得到有效落實。健全院、科二級病案質量控制體系，制定病歷書寫、首頁填寫、歸檔、回收、編碼、保存、借閱、質控、考核等系列制度，以科室環(huán)節(jié)質控為基礎，以終末病歷質控為重點，注重病案首頁填寫質量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2.完善醫(yī)療技術臨床應用管理制度。按照《湖北省醫(yī)療技術臨床應用管理辦法實施細則》，制定醫(yī)療技術應用管理制度并組織實施，包括目錄管理、手術分級、醫(yī)師授權、質量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度；強化限制類技術備案、信息上報和新技術申報、動態(tài)評估管理；科學審定本單位醫(yī)療技術臨床應用管理木和手術分級管理目錄，落實動態(tài)管理要求，保障醫(yī)療技術臨床應用質量和安全。

3.完善醫(yī)療安全管理制度。聚焦中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標》，建立相關管理制度和流程。一是要重點關注用藥安全。建立健全覆蓋采購遴選、轉運儲存、處方審核、用藥交代、藥品配制、給藥檢測、處方點評、不良反應監(jiān)測等用藥全過程的制度體系，加強臨床藥師隊伍建設，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、輔助藥物、中藥飲片為重點，加強中藥飲片采購驗收、養(yǎng)護、煎煮等重點環(huán)節(jié)管理，對藥品安全實施全過程監(jiān)管，規(guī)范臨床用藥行為。二是要關注院內(nèi)安全。針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件，制定應急預案和救護機制，按要求在公共區(qū)域配齊AED、緊急呼叫器等應急設施設備，定期開展培訓和應急演練，提升全員風險意識和應急處置能力，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救治和生命支持服務。

4.完善醫(yī)院感染管理制度。按照院感管理相關制度，結合新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作要求，修訂完善內(nèi)部院感管理制度、職責、流程、預案，并將院感管理納入年度目標考核；開展院感管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，落實培訓與考核機制；強化醫(yī)療廢棄物管理和集中處置，與有資質的醫(yī)療廢物處置企業(yè)、一次性輸液瓶（袋）回收利用企業(yè)簽訂協(xié)議，做到全過程可追溯管理。要規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術操作，落實好中醫(yī)醫(yī)療技術相關感染防控指南。

5.完善信息公開制度。向社會公開醫(yī)療機構基本情況（包括醫(yī)療機構依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衛(wèi)生技術人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規(guī)范和服務承諾等），行業(yè)作風建設情況，患者就醫(yī)須知等。切實提高價格透明度，在機構內(nèi)顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息。其中藥品價格公示的內(nèi)容應當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、計價單位、價格、生產(chǎn)廠家，主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關情況；醫(yī)用材料價格公示的內(nèi)容應當包括：醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價格等有關情況；醫(yī)療服務價格公示的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療服務項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格管理形式、批準文號、實際執(zhí)行價格等有關情況。

6、健全后勤管理制度。建立健全后勤保障管理組織、規(guī)章制度和人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫(yī)療服務流程和運行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數(shù)，保證常態(tài)運行。實行醫(yī)療機構總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。

（四）規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療。

1.強化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴格落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，結合醫(yī)療機構實際情況細化工作要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。堅決按照核準登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務項目名稱。按照有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的專業(yè)人員必須具備相關執(zhí)業(yè)資格，按規(guī)定及時辦理注冊、變更登記、多點執(zhí)業(yè)手續(xù)。不對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改，切實落實依法執(zhí)業(yè)主體責任。

2.規(guī)范診療服務行為。遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準及醫(yī)學倫理規(guī)范等有關要求，合理進行檢查、用藥、用耗、手術。建立各專科常見疾病的臨床診療規(guī)范和技術操作流程，由具有法定資質的醫(yī)務人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進行疾病診斷、評估，合理制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學科評估和綜合診療。要大力推廣臨床路徑、單病種管理，促進診療同質化、規(guī)范化。

3.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。在各種報刊、廣播、電視臺、網(wǎng)絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布醫(yī)療廣告時嚴格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》，規(guī)范使用醫(yī)療機構名稱并標注《醫(yī)療廣告審查證明》文號。對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容進行審核把關，規(guī)范宣傳用語，避免誤導患者。

4.維護患者合法權益。開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權，醫(yī)務人員應當向需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的患者及時說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。尊重民族習慣和宗教信仰；維護患者隱私權，對患者的隱私保密，完善保護患者隱私的設施和管理措施。

（五）加強監(jiān)管，建章立制。

1.加強日常醫(yī)療質量管理與控制。民營醫(yī)院要進一步健全醫(yī)療質量控制體系，明確醫(yī)院、職能部門、業(yè)務科室的質控管理職責；加快基于電子病歷的信息化建設，提升院內(nèi)信息互聯(lián)互通水平，逐步實現(xiàn)質控數(shù)據(jù)實時監(jiān)控、自動抓取、統(tǒng)計及挖掘。大力推廣醫(yī)院等級評審（PDCA）、醫(yī)院精細化管理（DRGs）等管理工具的應用。指定專門部門負責醫(yī)療質量信息數(shù)據(jù)的收集、驗證及統(tǒng)計工作，運用統(tǒng)計學理論定期分析質控信息數(shù)據(jù)，客觀評價醫(yī)院質量與安全狀況，及時發(fā)現(xiàn)風險和漏洞，制定并實施有效的干預措施，動態(tài)追蹤評價干預效果，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。

2.加強醫(yī)療安全風險防范。以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。指定專門部門負責本院醫(yī)療質量（安全）不良事件及管理缺陷的統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進。落實《醫(yī)療糾紛預防和處置條例》，加強醫(yī)療風險管理，完善醫(yī)療風險的識別、評估和防控措施，定期檢查落實情況，及時消除隱患。規(guī)范投訴管理，設置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對于能夠當場協(xié)調(diào)處理的，應當盡量當場協(xié)調(diào)解決；對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。

3.加強傳染病防控。完善傳染病管理制度和應急預案，做好傳染病監(jiān)測，及時報告法定傳染病病人或疑似傳染病病人；加強預檢分診、發(fā)熱門診建設和管理，執(zhí)行首診醫(yī)生負責制，落實傳染病報告職責。疫苗接種區(qū)應避免與普通門診、注射室、病房、放射科、傳染病科（含發(fā)熱門診、腸道門診、傳染病病房等）、化驗室等存在潛在感染和損害風險的科室共處同一樓層或共用出入口及通道；有條件的要在獨立區(qū)域設置疫苗接種區(qū)。嚴格執(zhí)行實驗室分級、備案、安全防護、消毒隔離、病原微生物分類、菌毒種管理；定期開展污水監(jiān)測，確保水排放符合國家標準。

4.加強業(yè)務培訓。組織全體員工開展醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關規(guī)范的培訓，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術人員參加繼續(xù)教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。

5.加強醫(yī)療機構文化建設。按照“以病人為中心”的服務理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，弘揚救死扶傷精神，努力構建和諧醫(yī)患關系，誠信服務，提高核心競爭力，構建長效機制，為醫(yī)療機構長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎。

四、實施步驟

2022年5月-12月，在全縣民營醫(yī)院開展主題為“規(guī)范促發(fā)展、質量提內(nèi)涵”的管理年活動。具體步驟如下：

（一）動員部署階段(2022年5月）。縣衛(wèi)健局根據(jù)國家和省、市工作要求，結合我縣實際，印發(fā)活動實施方案。各民營醫(yī)院根據(jù)縣局工作部署安排，制定本單位工作方案，明確時間節(jié)點、工作重點、組織分工，確保活動有序開展。

（二）組織實施階段(2022年5月-11月）。

1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實施時間為2022年5月-2022年7月。重點加強依法執(zhí)業(yè)，完善各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為“民營醫(yī)院管理年”活動夯實基礎。

2.第二階段。主題為“提升質量，保障安全”，組織實施時間為2022年8月-2022年10月。在規(guī)范診療的基礎上進一步提升醫(yī)療質量，提高醫(yī)療服務能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制體系，加強臨床專科服務能力建設，有效保障醫(yī)療安全。

3.第三階段。主題為“長效管理，樹立典型”，組織實施時間為2022年11月。重點落實各項規(guī)章制度，按本次活動各時間節(jié)點進行總結，撰寫總結報告、形成典型材料，并將工作總結及典型材料上報至縣領導小組辦公室。

（三）總結交流階段(2022年12月）。縣衛(wèi)健局對全縣“民營醫(yī)院管理年”活動開展情況進行總結，組織召開活動經(jīng)驗交流會，表揚先進，推廣先進經(jīng)驗和典型案例，進一步健全固化醫(yī)療質量與安全管理長效機制。

五、保障措施

（一）提高認識，加強組織領導。各民營醫(yī)院要深入推進醫(yī)療機構黨組織規(guī)范化、標準化建設，推動醫(yī)療機構基層黨建全面進步、全面過硬，為“民營醫(yī)院管理年”活動提供堅強組織保證；要從維護人民群眾健康權益的高度出發(fā)，充分認識到開展“民營醫(yī)院管理年”活動對于推動醫(yī)療衛(wèi)生領域供給側改革，促進民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義，要以本次活動為契機，進一步加強醫(yī)療機構管理，改進醫(yī)療質量，提升自身服務能力和水平。

（二）注重實效，完善長效機制。各民營醫(yī)院要精準有效落實各項規(guī)章制度，秉持對工作負責的態(tài)度推動各項重點工作任務落實到位、見底見效，確保全縣“民營醫(yī)院管理年”活動取得實效。

（三）加強督導，確保活動成效。縣衛(wèi)健局組織專班，按照活動時間節(jié)點，對照各階段工作要求，積極開展督查指導，建立問題臺賬，督促相關單位逐項落實整改，確保活動有序開展，取得實效。

（四）廣泛宣傳，營造良好氛圍。各民營醫(yī)院要充分利用報刊、廣播、電視等傳統(tǒng)新聞媒體與互聯(lián)網(wǎng)、自媒體等新興媒體對活動開展情況進行廣泛宣傳，豐富宣傳形式及內(nèi)容，努力營造良好的輿論氛圍，定期總結工作成效。各民營醫(yī)院于2022年5月20日前將活動實施方案（電子版及加蓋公章紙質版）報送縣局醫(yī)政醫(yī)管股，每月30日前報送一次自查結果，11月20日前報送工作總結及典型材料。

附：陽新縣民營醫(yī)院管理年活動領導小組