2020年4月28日下午13時左右，陽新鑫晟礦業(yè)有限公司帽山銅鉬鎢礦+50m中段23線采場排險作業(yè)時發(fā)生一起冒頂片幫事故,致1人死亡,直接經濟損失135萬元。

接到事故報告后，縣委、縣政府、白沙鎮(zhèn)政府和縣應急局有關領導高度重視，第一時間協(xié)助指導企業(yè)救援工作。縣委常委、常務副縣長華黃河同志作出批示:要迅速成立調查組，展開事故調查，黃石市安委辦對該起事故掛牌督辦。事故企業(yè)要迅速處理善后工作，認真吸取事故教訓，舉一反三，全面開展隱患排查治理行動。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，縣政府成立了由縣委常委、常務副縣長華黃河任組長，縣政府黨組成員程風華為常務副組長，縣政府辦副主任王義華、縣應急管理局局長明正良、縣紀委常委、監(jiān)委委員明金華為副組長，縣應急管理局、紀委監(jiān)委、公安局、總工會等有關部門負責同志為成員的事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組邀請縣人民檢察院派員參加，并聘請縣安全技術學會對事故現場進行了相關勘察和技術鑒定。

事故調查組遵照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、專家分析論證、查明了事故發(fā)生的經過、原因，人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，對事故責任單位和責任人員提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故發(fā)生單位情況：

陽新縣鑫晟礦業(yè)有限公司（以下簡稱“鑫晟礦業(yè)”）位于陽新縣白沙鎮(zhèn)潘橋阮家灣，2005年5月23日成立，統(tǒng)一社會信用代碼：91420222773921901H，法人代表：劉合勝，主要負責人：許守銅，經濟類型：有限責任公司（責任人投資或控股），營業(yè)期限：長期，經營范圍：銅、鉬、鎢、硫礦石加工，洗選、銷售;有色金屬及其工業(yè)產品購銷。采礦許可證C4200002010113210080459，開采方式地下開采，開采礦種銅、鉬、鎢。開采規(guī)模10.00萬噸/年，開采深度200M至-200M，有效期限2017年12月25日至2020年12月25日。安全生產許可證：（鄂）FM安許可證字（2019）020477號，許可范圍銅、鉬、鎢礦地下開采，有效期限2019年7月24日至2022年7月23日。公司下設有坑采車間、選礦車間、技術科、安環(huán)科、財務科和供銷科。員工人數116人（安全管理人員19人，初級工程技術職稱10人），公司法人和主要負責人及安全生產分管負責人，特種作業(yè)人員均持有安全管理資格證和特種作業(yè)證。該公司于2020年3月22日向有關部門申請復工復產，2020年3月24日批準通過。

二、事故發(fā)生經過、應急救援、事故報告、善后處理及人員傷亡等相關情況

（一）事故發(fā)生經過

4月28日早上7時20分，帶班副礦長王啟軍在井口調度室組織召開班前會，布置了工作任務和安全注意事項。7:40職工準備下井，根據帶班副礦長的分工安排，排險工劉恒明、黃朝剛在+50m中段巷道、出礦口、作業(yè)點排險，加固了人行井鐵梯，大約11點就完成了工作任務，劉恒明認為坐等下班會被管理人員責備，23線采場也在公司七月份采掘計劃中，不如現在有空提前把工作做了，就沒有聽從黃朝剛說23線采場久未作業(yè)，且環(huán)境不熟不宜進入的建議。當走到天井口向東6m處時，黃朝剛跟在劉恒明身后3m處負責照明，劉恒明選用2m長的撬杠剛接觸一塊有裂縫的塊石，縫隙連接處的后方一塊大約100斤的浮石突然掉落，砸在劉恒明前出的左腳背，劉恒明當時就向左側倒下，安全帽把鼻梁處磕破。黃朝剛急忙搬開砸中的浮石，脫掉劉恒明的安全帽，并用靴襪帶綁住小腿部位。

（二）應急救援情況

黃朝剛急忙到+50m中段平巷找?guī)О喔钡V長王啟軍，王啟軍知道情況后立即趕到+50m中段車場與地面調度室打了求救電話，10分鐘后，車間副主任石先雄、許守學到達救援現場，立即將受傷的劉恒明背到+50m停車場，正好碰上運輸工、鏟運工李先貴、張成為、王新、馬先勝，合力把傷員抬進筒車，13：40左右運至地面，15:05分由公司專車送達黃石礦務局醫(yī)院，于15:50分搶救無效身亡，黃石礦務局醫(yī)院診斷為失血性休克死亡。

(三）事故報告情況

13點10分左右， 向縣應急管理局和相關部門報告了人員受傷和救援情況。

17時55分左右，縣應急局接白沙鎮(zhèn)書面報告，即時呈報給市應急局、縣委辦、縣政府，并抄送縣紀委、政法委、檢察院、公安、工會等部門。

（四）人員傷亡及善后工作情況

本次事故造成1人死亡。死者：劉恒明，身份證號4202************55，湖北省陽新縣白沙鎮(zhèn)楓樹下老屋組。

事故發(fā)生后，白沙鎮(zhèn)政府、陽新縣應急管理局督促鑫晟礦業(yè)公司妥善處理善后事宜，5月1日，死者家屬與事故單位簽訂了調解協(xié)議書，一次性賠付工亡補助金額135萬元。

三、事故原因、性質

（一）直接原因

劉恒明擅自進入+50m中段23線采場，沒有執(zhí)行先外后內的敲幫問頂操作規(guī)程，其從目及有裂縫處撬毛，致使頂板塊石墜落，砸中左腳背，導致事故發(fā)生。

（二）管理原因

1、作業(yè)面安全方面存在隱患。一是過去回采工作面采、放礦比例不合理。應每采一層按比例三分之一放礦，保持工作面垂高空間2m《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》6.2.2.4,可現場工作面垂直空間達到3.5m。二是除了天井底部有一盞照明燈外，其他三面都很暗淡，現場完全依賴排險者自帶的兩盞礦燈照明，明顯照明不足，對頂部巖石的脫落松動不能很好觀察。三是為井下作業(yè)人員安全設備準備不足，地面監(jiān)控室如能發(fā)現違規(guī)作業(yè)，就能及時阻止。 

2、排險工安全意識淡薄。一是工作面垂直空間高度達到3.5m，事故遇難者劉恒明選用2m的撬毛杠加上自身高度也只有3.7m左右，當人舉起撬毛杠排險的仰角接近80度，所以當浮石掉落時距離人員太近。 二是明顯違反該公司內部《井下安全管理制度》嚴禁站在浮石正下方撬毛、嚴禁照明不充足時作業(yè)。三是沒遵照公司班前會工作安排，在助手勸阻無效的情況下擅自進入久未作業(yè)，且環(huán)境不熟的采場作業(yè)。

3、安全教育培訓和應急救援設備不到位。一是鑫晟公司沒有嚴格落實三級安全教育培訓相關規(guī)定，以會議代替培訓，針對性不強，效果不佳；二是教育培訓考核把關不嚴、作業(yè)規(guī)程遵守不到位；三是應急救援設備投入不足，死者劉恒明的受傷部位是左腳背處，應該在短時間內不足喪命，從事故發(fā)生至送達醫(yī)院用時較長，企業(yè)沒有配備必要的急救設備，致使失血過多休克死亡。這些情況充分說明，企業(yè)開展應急演練不夠，應急救援能力不足。

4、安全巡查不及時。一是陽新縣應急管理局基礎股、縣技術學會駐礦安全員巡查不及時，未及時發(fā)現企業(yè)安全管理制度落實情況、人員培訓、考核不到位等問題隱患，未及時督促企業(yè)整改。 二是白沙鎮(zhèn)政府監(jiān)管責任落實不力，安全管理制度落實情況和對員工培訓考核等存在的問題失察。  

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，鑫晟礦業(yè)4˙28一般冒頂片幫事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任單位、責任人員的責任認定及處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

劉恒明，男，陽新縣鑫晟礦業(yè)有限公司撬毛工。安全意識淡薄，鑫晟礦業(yè)公司2020年生產計劃在七月份開始對+50m23線采場采礦，劉恒明沒有遵照帶班領導班前會的安排擅自進入該采場。沒有執(zhí)行先外后內的敲幫問頂操作規(guī)程和井下安全管理制度，在照明不足時作業(yè)，站在浮石正下方撬毛排險。對事故發(fā)生負直接責任。鑒于他在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議鑫晟礦業(yè)有限公司處理人員

1、黃朝剛，男，47歲，陽新縣鑫晟礦業(yè)有限公司撬毛工，跟隨劉恒明進入久未作業(yè)、照明不足的工作面，勸阻不力，未履行互相保護職責。對事故發(fā)生負有責任。建議鑫晟礦業(yè)公司依據內部管理制度規(guī)定予以處理。

2、石先凡，男，54歲，鑫晟礦業(yè)公司安環(huán)科長。對員工安全教育培訓不到位，考核不嚴謹，安全管理制度落實不到位，危險作業(yè)發(fā)現不及時。對事故發(fā)生負有直接管理責任，建議鑫晟礦業(yè)公司依據內部管理制度規(guī)定予以嚴肅處理。

3、王啟軍，男，56歲，鑫晟礦業(yè)公司事故當天帶班副礦長，安全管理不到位，對井下作業(yè)員工監(jiān)管失察，致使排險工人擅自進入危險作業(yè)區(qū)域，對事故發(fā)生負有一定的管理責任 ，建議鑫晟礦業(yè)公司依據內部管理制度規(guī)定予以嚴肅處理。

4、趙利生，男，57歲，鑫晟礦業(yè)公司安全生產副總。主管全礦安全生產工作，對《井下安全生產管理制度》落實不嚴，對員工三級培訓不到位，對員工培訓考核抓的不嚴。 對事故發(fā)生負有重要責任，建議鑫晟礦業(yè)公司依據內部管理制度規(guī)定予以嚴肅處理。

（三）建議給予行政處罰的責任單位和個人

1、陽新縣鑫晟礦業(yè)有限公司。該公司安全生產管理松弛，《井下安全管理制度》執(zhí)行不嚴，教育培訓針對性不強，應急救援演練不到位。未及時發(fā)現并阻止作業(yè)人員進入，對事故發(fā)生負有主體責任。建議陽新縣應急管理局依法給予行政處罰。

2、許守銅，男，鑫晟礦業(yè)公司負責人。未依法認真履行企業(yè)主要負責人安全管理職責，對本單位安全培訓、制度落實、應急演練、隱患排查等方面存在的問題失察，對公司安全管理松弛問題失管，對事故發(fā)生負有主要領導責任。建議陽新縣應急管理局依法給予行政處罰。

（四）建議給予相關人員追責的建議

1、費世達，男，56歲，陽新縣安全技術學會駐礦安全員，負責鑫晟礦業(yè)公司安全監(jiān)管工作。履行職責不到位，對派駐礦山的安全隱患、生產教育培訓、現場監(jiān)管不力。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議陽新縣技術學會根據學會安全管理規(guī)定予以處理。

2、梁師軍，男，42歲，中共黨員，陽新縣應急管理局基礎股負責人，主要負責井工礦山的安全生產監(jiān)管工作，對安全生產監(jiān)管不細致，對事故負有領導責任，責成其向陽新縣應急管理局書面檢查。

3、劉元泉，男，53歲，中共黨員，陽新縣白沙鎮(zhèn)經委辦主任，主要分管安全生產工作，對轄區(qū)安全生產管理工作督查指導不力，對事故負領導責任，建議白沙鎮(zhèn)黨委對其誡勉談話。

4、陳思迪，男，51歲，中共黨員，陽新縣白沙鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，主要分管安全生產工作，對轄區(qū)安全生產管理工作督查指導不力，對事故發(fā)生負領導責任，責令其向白沙鎮(zhèn)黨委作出書面檢查。

（五）對相關政府部門的追責建議

陽新縣白沙鎮(zhèn)政府,落實屬地管理責任不到位，督查指導陽新縣鑫晟礦業(yè)有限公司落實安全生產主體責任不力，責令白沙鎮(zhèn)人民政府向陽新縣人民政府作出書面檢查。

五、整改措施及建議

（一）狠抓安全管理、強化責任意識。鑫晟礦業(yè)公司要深刻汲取事故教訓，狠抓安全管理，班前會內容和井下作業(yè)面要實時全程音、視頻記錄，并對井下工作人員實時定位。嚴格執(zhí)行各項安全管理制度，嚴禁擅自上崗。堅決杜絕“三違”，避免事故發(fā)生。

（二）認真開展隱患排查、落實主體責任。鑫晟礦業(yè)公司要組織相關安全技術人員認真開展隱患排查治理行動，必要時可以外聘相關專家或委托專業(yè)機構開展全面安全檢查。對目前沒有采掘計劃的采場、巷道、溜斗該封閉的要封閉，加強管理，做到有計劃、有安排的進行維護和采掘作業(yè)，不可擅自進入。

（三）加強安全教育培訓、提高職工“三不傷害”能力。鑫晟礦業(yè)公司要認真吸取4˙28冒頂片幫事故教訓，嚴格落實安全生產教育培訓相關法律法規(guī)，全面開展事故警示教育， 確保職工學會、牢記、能應對。

（四）強化應急救援演練、提高應變處置能力。鑫晟礦業(yè)公司要認真根據應急救援預案組織演練，在危險的工作面?zhèn)浜眉本仍O備和加強安全設施，全部員工應熟練掌握急救設備的使用，提高遇險應急處置能力及救援能力。

（五）加強安全監(jiān)管、嚴格執(zhí)法。陽新縣應急管理局、白沙鎮(zhèn)政府等相關部門要加強礦山企業(yè)安全監(jiān)管，嚴格落實責任，督促企業(yè)抓實安全風險分級管控機制和隱患排查治理雙重預防機制，縣安全技術學會駐礦安全員要根據工作環(huán)境、性質適時調整安全檢查的頻次，及時發(fā)現并消除各類隱患，堅持依法監(jiān)管，嚴格執(zhí)法，減少生產安全事故的發(fā)生。

陽新縣鑫晟礦業(yè)有限公司4˙28一般冒頂片幫事故調查組

2020年5月28日