2022年7月7日15時10分，溫州建峰礦山工程有限公司裝巖工余大華，在湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司-540m中段西沿241穿脈作業(yè)時暈倒，現(xiàn)場工友發(fā)現(xiàn)后與救援人員一起送至井口，由地面候命的車輛送至陽新縣城東新區(qū)人民醫(yī)院，經(jīng)40分鐘搶救無效，確認死亡。

事故發(fā)生后，陽新縣委、縣政府、黃石市、陽新縣應(yīng)急管理局、富池鎮(zhèn)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即趕赴現(xiàn)場，督促企業(yè)做好善后處置，并要求企業(yè)立即開展事故應(yīng)急救援評估工作。

7月7日，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司向縣應(yīng)急管理局提交了《湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司“7·7”意外死亡事件報告》。

7月10日，陽新縣應(yīng)急管理局分別向黃石市應(yīng)急管理局和省應(yīng)急管理廳匯報了《關(guān)于溫州建峰礦山工程有限公司駐湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司項目部“7·7”工亡事件的說明》。省應(yīng)急管理廳要求陽新縣人民政府成立事故調(diào)查組，對工亡事件立案調(diào)查。

7月14日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，陽新縣人民政府成立了由縣政府、縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會等有關(guān)部門負責(zé)同志為成員的事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣檢察院派員參加。

事故調(diào)查組遵照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則開展事故調(diào)查工作。通過勘驗現(xiàn)場、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。同時，針對事故發(fā)生原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司。該公司成立于2002年12月26日，屬國有控股有限責(zé)任公司，住所：陽新縣富池鎮(zhèn)雞籠山。法定代表人：高世賢。公司總經(jīng)理：張瑾。統(tǒng)一社會信用代碼：914202227068170201。營業(yè)期限：2002年12月26日至2022年12月25日。經(jīng)營范圍：金礦采選、銷售;化工產(chǎn)品(不含易燃易爆品、危險化學(xué)品)、建筑材料、機電設(shè)備購銷;礦山工程設(shè)計;礦山技術(shù)咨詢;房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、短長期投資。(采礦許可證有效期至2031年12月30日至)。采礦許可證證號：C1000002012034120123813063120024839。有效期：2002年12月30日至2031年12月30日。安全生產(chǎn)許可證編號：（鄂）FM安許證[2017]020700號。有效期：2021年8月3日至2024年8月2日。

（二）溫州建峰礦山工程有限公司。該公司于1995年9月28日成立，屬自然人投資或控股有限責(zé)任公司，住所：浙江省蒼南縣南宋鎮(zhèn)。法定代表人：李永猛。統(tǒng)一社會信用代碼為91330327145779764X。營業(yè)期限：1995年9月28日至2030年9月8日。經(jīng)營范圍為許可項目:建設(shè)工程施工;道路貨物運域(不含危險貨物)；煤炭開采；地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；勞務(wù)派遣服務(wù)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準(zhǔn))。一般項目：建筑用石加工；土石方工程施工；機械設(shè)備租賃；礦山機械銷售(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法開展經(jīng)營活動）。安全生產(chǎn)許可證編號為（浙）FM安許證字[2020]CCJ018號，許可范圍為金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)，有效期為2020年9月16日至2023年9月15日。

（三）合同簽訂情況。2019年11月，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司在中國招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺發(fā)布井下生產(chǎn)采掘工程施工招標(biāo)公告，12月23日經(jīng)評標(biāo)委員會綜合評定中標(biāo)人為溫州建峰礦山工程有限公司。2020年元月1日，溫州建峰礦山工程有限公司與湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司簽訂《湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司井下生產(chǎn)采掘工程承包合同書》、《中國黃金集團有限公司礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。并成立了溫州建峰礦山工程有限公司駐湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司項目部（以下簡稱“建峰公司駐雞籠山項目部”），任命何猛元為項目經(jīng)理、王正國為安全經(jīng)理、陳希為技術(shù)負責(zé)人。2022年元月5日，余大華與建峰公司駐雞籠山項目部簽訂了勞動合同，合同期限為壹年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程、救援評估、事故報告和善后處理

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

7月7日7時30分，建峰公司駐雞籠山項目部安全經(jīng)理王正國組織召開班前會，安排裝巖工余大華、運輸工劉正兵到-440m中段281穿脈和-540m中段西沿241穿脈裝運碴石，并交待了注意事項。 ???

7時45分，余大華、劉文兵二人從+32m乘罐到-440m中段 281 穿脈作業(yè)。11時，完成裝碴作業(yè)后，兩人乘罐到-540m中段西沿241穿脈，吃完午餐后由余大華負責(zé)裝巖、劉正兵負責(zé)運輸。 ?

15 時10分，劉正兵第三趟返程來到裝碴點，見余大華斜靠在左側(cè)巷道壁上，面向裝巖機，未見安全帽，劉文兵上前詢問，余大華眼睛含淚回答說：“不舒服，頭暈，難受”。

（二）事故救援情況

劉正兵欲前去扶余大華站起來，余大華塊頭較大扶不動。劉正兵便跑至-540m中段運輸大巷與西沿241穿脈的交匯處，遇到-540m082穿脈運輸工陳迪武。劉正兵和陳迪武一同返回西沿241穿脈，將余大華抬到電機車送至-540m 中段馬頭門等候罐籠。陳迪武用井下固定電話向公司總調(diào)度室請求增援，總調(diào)度室洪毛朋立即通知應(yīng)急救援隊隊長余淑兵，同時信號工把罐籠降至-540m中段馬頭門。此時，罐籠內(nèi)正好有下班的胡坤雪、吳會國、李賢榮、柯錦德等風(fēng)鉆工從-490m中段升井，罐籠到達后，胡坤雪等4人與劉正兵一同互搭雙手成擔(dān)架，將余大華抬進罐籠提升至-290m轉(zhuǎn)乘罐籠。

15時20分左右，劉正兵等人在-290m平巷遇到拿著擔(dān)架跑來的余淑兵。便將余大華轉(zhuǎn)至擔(dān)架，乘罐籠到豎井主井口。15時28分升井后，建峰公司駐雞籠山項目部將余大華送往陽新縣人民醫(yī)院救治。16時左右，到陽新縣人民醫(yī)院急診室搶救。16時40 分左右，經(jīng)醫(yī)生搶救無效確認死亡。

（三）應(yīng)急救援評估

事故發(fā)生后，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司啟動應(yīng)急響應(yīng)及時，救援人員和設(shè)備準(zhǔn)備充分。及時向富池鎮(zhèn)政府、陽新縣應(yīng)急管理局報告了事故情況。屬地人民政府及相關(guān)職責(zé)部門對善后處理工作督促有力及時，輿情管控得當(dāng)，沒有造成不良社會影響。

(四)事故報告情況

2022年7月7日16時50分左右，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司安全總監(jiān)胡慶鴻向陽新縣應(yīng)急管理局電話報告，一裝巖工在-540m中段作業(yè)時突發(fā)疾病送醫(yī)搶救無效死亡。陽新縣應(yīng)急管理局立即趕赴現(xiàn)場核查后，電話向黃石市應(yīng)急管理局和陽新縣委、縣政府報告了事故情況，在20時10分接到湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司書面報告后，立即向陽新縣委辦、政府辦和黃石市應(yīng)急管理局書面報告。

（五）人員傷亡及善后處置情況

事故造成1人死亡，余大華，男，59歲，身份證號42112*********610，黃岡市黃梅縣龍感農(nóng)場機械村人。

事故發(fā)生后，陽新縣委、縣政府、黃石市應(yīng)急管理局、陽新縣應(yīng)急管理局、富池鎮(zhèn)政府督促湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司項妥善處理善后事宜。7月9日，建峰公司駐雞籠山項目部與余大華親屬簽訂《關(guān)于余大華同志突發(fā)疾病死亡賠償調(diào)解協(xié)議書》。一次性賠償人民幣112.2136萬元。死者親屬對病亡無異議，不申請尸體解剖。

三、現(xiàn)場情況、相關(guān)證據(jù)及事故性質(zhì)分析

（一）現(xiàn)場勘查情況

通過專家、監(jiān)管人員勘察現(xiàn)場，事故作業(yè)點在主巷道掘進35米后向273度轉(zhuǎn)向推進5米處（西I沿脈），斷面2.2x2.5,圍巖總體結(jié)構(gòu)較好，屬厚層石灰?guī)r，整體穩(wěn)定性較強。且在主巷道和西I沿脈交匯處采用掛網(wǎng)和錨桿支護，邊幫頂板無明顯浮石，無頂板冒落，可排除冒頂片幫可能;西I沿脈巷安裝了一臺11KM局部通風(fēng)機，配直徑600mm風(fēng)筒向工作面通風(fēng)，符合規(guī)程規(guī)定要求；現(xiàn)場只有三臺空礦車和一臺裝巖機在巷道軌道上，距巷道右?guī)图s350mm,左幫900mm,都是蓄電池驅(qū)動，操作按鈕和電源無漏電，可排除觸電和機械傷害可能。

（二）相關(guān)證據(jù)情況

湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司在2021年組織員工健康檢查中，余大華心電圖項目檢查結(jié)果為竇性心動過緩伴不齊，肝、膽、脾、腎B超項目檢查結(jié)果為左腎囊腫，建議到綜合醫(yī)院進一步檢查;2022年6月25日，余大華來陽新縣富池鎮(zhèn)港下村衛(wèi)生室就診，輸液治療5天，6月29日，陽新縣富池鎮(zhèn)港下村衛(wèi)生室為余大華出具病情證明書，診斷為眩暈綜合癥，建議到上級醫(yī)院復(fù)查；7月7日，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司提供事故原因分析報告，工亡原因為作業(yè)人員年齡偏大，帶病上崗；7月8日，陽新縣人民醫(yī)院為余大華出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡原因被描述為心源性猝死；7月9日，陽新縣公安局富池派出所為余大華出具情況說明余大華體表無外傷，疑似死因為突發(fā)疾病死亡，具體死因需對余大華尸體進行解剖確定。

（三）家屬認定情況

7月9日，余大華家屬劉細香提供《關(guān)于余大華突發(fā)疾病死亡的說明》中，對突發(fā)疾病死亡無異議，不申請尸體解剖。

據(jù)上述證明，本事故雖然發(fā)生在生產(chǎn)作業(yè)過程中，但死亡原因與生產(chǎn)經(jīng)營活動沒有因果關(guān)系，經(jīng)分析認定湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司7˙7事故是一起用工不合理，突發(fā)疾病死亡的非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題

?（一）直接原因

余大華超齡、帶病從事井下繁重作業(yè)，導(dǎo)致死亡。

（二）管理原因

1、湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司。對承包單位超齡錄用井下作業(yè)人員監(jiān)督不力，對井下作業(yè)人員身體健康狀況失察，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。

2、建峰公司駐雞籠山項目部。違規(guī)錄用超齡人員井下作業(yè)，對作業(yè)人員身體健康狀況不關(guān)注，崗位安排不合理。安全生產(chǎn)紅線意識不強，雙重預(yù)防機制貫徹和責(zé)任制落實不到位。

五、對事故有關(guān)人員的責(zé)任認定和處理建議

（一）建議免予責(zé)任追究的人員

余大華，建峰公司駐雞籠山項目部裝巖工。余大華超限年齡從事井下繁重作業(yè)，帶病工作，導(dǎo)致死亡。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議對事故責(zé)任單位處理的人員

1、張瑾，中共黨員，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司黨委書記、總經(jīng)理。安全紅線意識不強，對井下作業(yè)人員身體健康情況關(guān)注不夠，對工程承包單位違規(guī)招錄超齡人員下井作業(yè)監(jiān)督不力，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

2、龔運吉，中共黨員，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司黨委委員、工會主席、副總經(jīng)理，事故當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)。未能全面掌握井下安全生產(chǎn)情況，對入井作業(yè)的超齡員工身體狀況、崗位安排失察。對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司根據(jù)《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》予以嚴(yán)肅處理。

3、胡慶鴻，中共黨員，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司機關(guān)二支部支部委員、安全總監(jiān)兼安環(huán)部長。對井下作業(yè)人員身體健康關(guān)注不夠，對存在超齡井下作業(yè)人員資格審查不嚴(yán)不實，崗位安排不合理的問題失察，對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。 ??????????????

4、何猛元，中共黨員,建峰公司駐雞籠山項目部項目經(jīng)理。對井下作業(yè)人員身體健康情況不關(guān)注，崗位安排不合理，安全意識淡薄，違規(guī)錄用超齡下井作業(yè)人員，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溫州建峰礦山工程有限公司予以嚴(yán)肅處理。

5、王正國，建峰公司駐雞籠山項目部安全經(jīng)理。對井下作業(yè)人員身體健康狀況關(guān)注不夠，違規(guī)錄用超齡下井作業(yè)人員，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溫州建峰礦山工程有限公司予以嚴(yán)肅處理。

6、陳希，建峰公司駐雞籠山項目部技術(shù)負責(zé)人。當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)，未能全面掌握井下安全生產(chǎn)情況，組織消除事故隱患不及時，履職不力。對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溫州建峰礦山工程有限公司根據(jù)《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》予以嚴(yán)肅處理。

7、陳世康，建峰公司駐雞籠山項目部辦公室主任，負責(zé)員工勞資、工傷管理、職業(yè)衛(wèi)生健康管理等工作。對井下作業(yè)人員身體狀況失察，違規(guī)錄用超齡下井作業(yè)人員，對事故的發(fā)生負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溫州建峰礦山工程有限公司予以撤職處理。

六、整改措施

（一）強化企業(yè)主體責(zé)任，全面落實國務(wù)院安委會制定的“十五條措施”，牢牢守住安全生產(chǎn)底線。湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司要加強對分包單位安全生產(chǎn)的指導(dǎo)、監(jiān)督，實行對安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理，履行安全生產(chǎn)保障責(zé)任。減少危險作業(yè)領(lǐng)域靈活用工人員，提高工人的安全素養(yǎng)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（二）全面摸排、清理井下超齡作業(yè)人員，做到本質(zhì)安全。建峰公司駐雞籠山項目部要對井下作業(yè)的超齡人員予以換崗或解除勞動合同；湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司根據(jù)合同規(guī)定，嚴(yán)格排查井下作業(yè)人員資格，對于不符合國家規(guī)定和合同約定的下井人員禁止上崗作業(yè)。

（三）嚴(yán)格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司和建峰公司駐雞籠山項目部要通過專題會、班前會、警示教育宣傳等機會，完善職工的個人健康檔案，及時掌控職工的心理、身體狀況，并有專人負責(zé)。擴增高強度井下作業(yè)人員的體驗項目范圍，對有隱性疾患可能隨時危及生命的工人，做好預(yù)防性措施。

（四）富池鎮(zhèn)政府要提高政治站位，強化屬地監(jiān)管力度。舉一反三，全面摸排轄區(qū)內(nèi)井下作業(yè)人員身體健康狀況，并持有健康證方可下井作業(yè)。

湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司7·7一般工亡事故調(diào)查組

2022年9月9日