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名稱 湖北翕然建筑工程有限公司“ 6·12 ”一般高處墜落事故調查報告
索引號 000014349yx_yjglj/2024-00001 發(fā)布日期 2024-01-12 發(fā)布機構 縣應急管理局
文號 文件分類 市場監(jiān)管、安全生產監(jiān)管 所屬機構 縣應急管理局

湖北翕然建筑工程有限公司“ 6·12 ”一般高處墜落事故調查報告

20236129左右湖北翕然建筑工程有限公司作業(yè)人員王義田武陽高速與杭瑞高速互通的A匝綠化邊坡的二級作業(yè)平臺灑水時,不慎掉落至一級平臺1人死亡,直接經濟損失56萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》2021年版)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法(湖北省人民政府令354號)等有關規(guī)定,2023614日,陽新縣人民政府成立了由縣政府、應急管理局、紀委監(jiān)委、公安局、總工會等有關部門負責同志為成員的事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請縣檢察院派員參加。

事故調查組遵照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則開展事故調查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查相關人員,查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范和整改建議。

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本情況

湖北翕然建筑工程有限公司。該公司成立于2019年5月10日,屬自然人投資或控股的有限責任公司。住所為武漢市東西湖區(qū)梨花路399號。統(tǒng)一社會信用代碼為91420112MAK3YCAXD,法定代表人為羅俊超。經營范圍為建筑工程、市政工程、鋼結構工程、室內外裝飾裝修工程、水利水電工程等(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方開展經營活動,涉及許可經營項目應取得相關部門許可方可經營)《安全生產許可證》是湖北省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的建筑施工《安全生產許可證》,編號為(鄂)JZ安許證字〔2019〕040396,有效期為2022年11月22日至2025年11月22日。

2019年9月24日,湖北翕然建筑工程有限公司設立了武陽高速公路(黃石段)一期土建工程六分部路基工程1標工程項目部,任命宋建廷為項目負責人,王峰林為工程技術負責人,胡適為工程施工員,任茂煊為工程安全員。

(二)涉事邊坡、人員、灑水養(yǎng)護基本情況

武陽高速與杭瑞高速互通的A匝K480綠化邊坡共有四級臺階,每級臺階高約8米。兩級臺階之間有一條寬為2米的作業(yè)平臺,作業(yè)平臺有一條寬30厘米、深30厘米的水溝。湖北翕然建筑工程有限公司臨時雇傭木港鎮(zhèn)子山村村民王義田從事灑水工作。

綠化邊坡的灑水養(yǎng)護有兩種,對于射程較近的坡面,使用水炮噴水;對于射程較遠的坡面,使用壓力泵通過水管將水揚升至作業(yè)平臺,作業(yè)人員手持噴嘴噴水。

二、合同簽訂情況

2021年9月10日,中國葛洲壩集體路橋工程有限公司武陽高速公路六標項目部與湖北翕然建筑工程有限公司簽訂了《武陽高速公路(黃石段)一期土建工程六分部路基工程1標段分包合同》,約定作業(yè)范圍及內容:武陽高速公路(黃石段)一期土建工程六分部路基工程1標段主要工作(工程)內容(包括陽新南樞紐互通杭瑞高速右側(武漢方向)段(起止號:K85+400~K86+409.951)但不僅限于以下:路基邊溝、排水溝、截水溝、急流槽、沉砂池;邊坡漿砌片石護坡、混凝土、護坡、護面墻、砌體擋土墻、混凝土擋土墻、邊坡綠化、錐坡防護(含防護工程、排水工程的小型預制構件);錨桿框架梁;棄土場防護及排水。 ??????????????????????

三、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況?

(一)事故發(fā)生經過

2023年6月11日,湖北翕然建筑工程有限公司邊坡綠化種植和養(yǎng)護班班長周孝忠組織木港鎮(zhèn)子山村幾個村民到武陽高速與杭瑞高速互通的A匝K480處,先將拌勻好的草籽(草籽與有機肥、土壤改良劑、黏土等混合)撒播在綠化邊坡坡面上,后覆蓋無紡布,灑水車司機徐剛再用灑水車進行第一次灑水養(yǎng)護。

當天晚上,湖北翕然建筑工程有限公司胡適安排周孝忠和徐剛第二天組織人員去邊坡坡面進行第二次灑水養(yǎng)護。

6月12日6時50分,周孝忠組織徐剛及從木港鎮(zhèn)子山村雇傭的農民工王義田等人召開班前會,布置了工作任務,強調注意事項。

7時,徐剛開灑水車載周孝忠、王義田去附近一處水源取水,裝滿水后返回武陽高速與杭瑞高速互通的A匝K480處,三人合力接好水管。

8時,因公司發(fā)電機需要汽油,徐剛便去東春加油站加油,周孝忠和王義田把水管拉至綠化邊坡的三級平臺,王義田負責手持噴頭灑水,周孝忠負責收拉調整水管。三級邊坡灑完后,周孝忠和王義田便去二級平臺繼續(xù)灑水。

9時左右,周孝忠就往二級平臺東北方向走約50米查看草種存活情況,回頭不見王義田,環(huán)望四周,見一人躺在一級平臺上。周孝忠立即趕往一級平臺,見王義田仰躺,頭部朝平臺外沿,臀部頂住排水溝,腳在邊坡上面,眼睛緊閉,嘴角、太陽穴上方少許血跡,胸部起伏明顯,并發(fā)出“嚎嚎”的喘息聲,上前詢問無回應。

(二)事故應急救援情況

9時4分,周孝忠撥打120急救電話,此時王義田嘴巴突然往外噴血,隨后向徐剛、胡適、宋建廷匯報事故情況。宋建廷立刻向公司法定代表人羅俊超匯報事故情況。胡適、宋建廷先后到達事發(fā)現(xiàn)場,宋建廷安排徐剛去引導120救護車因太陽光照較強,周孝忠用模板為王義田擋住陽光并用一塊小板給王義田扇風降溫,同時解開上衣、腰帶(腰帶是一根繩子)。

陽新縣人民醫(yī)院救護人員到達現(xiàn)場,給王義田簡單檢查后立即安排徐剛、胡適、周孝忠等人用擔架王義田抬至救護車送往醫(yī)院救治。1125分,王義田重癥監(jiān)護室進行搶救,經醫(yī)生診斷為開放性損傷特重型,全身多處骨折。

13時20分,王義田家屬得知病情后,自行將王義田帶回木港鎮(zhèn)子山村老家,當天在家中死亡

(三)事故報告情況

20236月12日,湖北翕然建筑工程有限公司法定代表人羅俊超接宋建廷匯報后,安排宋建廷向木港鎮(zhèn)子山村報告事故情況。16時,木港鎮(zhèn)子山村赴木港鎮(zhèn)政府報告事故情況。17時30分,木港鎮(zhèn)政府向縣委辦公室、政府辦、政法委傳真木港鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件。19時03分,縣委辦公室向縣應急管理局傳真木港鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件。19時06分,縣應急管理局致電木港鎮(zhèn)要求核實事故情況。19時13分,木港鎮(zhèn)政府值班人員微信向縣應急管理局值班人員傳送事故信息,稱木港鎮(zhèn)轄區(qū)內發(fā)生一起非正常死亡事故。2054分,縣應急管理局向市應急局、縣委辦、縣政府辦傳真安全信息專報。

(四)人員傷亡及直接經濟損失情況

本次事故造成1人死亡,王義田,男,漢族,身份證號碼420222195*****5X陽新縣木港鎮(zhèn)子山村東沖五組

事故發(fā)生后,陽新縣委、縣政府、木港鎮(zhèn)政府、縣應急管理局督促湖北翕然建筑工程有限公司妥善處理善后事宜。615日,在木港鎮(zhèn)子山村民委員會的見證下湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部負責人宋建廷王義田親屬簽訂了56萬元的賠償協(xié)議并履行完畢。

三、應急處置評估情況

事故發(fā)生后,湖北翕然建筑工程有限公司啟動應急響應及時,沒有發(fā)生次生災害。屬地人民政府及相關職責部門對善后處理工作督促有力,輿情管控得當。??

四、事故原因及性質類別 ??????????????????

(一)直接原因

王義田,湖北翕然建筑工程有限公司臨時灑水工,安全意識淡薄,無高處作業(yè)證違規(guī)作業(yè),在無安全防護措施的二級作業(yè)平臺灑水,不慎掉落至一級作業(yè)平臺導致事故發(fā)生。

(二)管理原因

湖北翕然建筑工程有限公司。用人制度執(zhí)行不嚴,違規(guī)招聘超齡無高處作業(yè)證人員,高處作業(yè)安全操作規(guī)執(zhí)行不到位,現(xiàn)場監(jiān)護不到位,未能保證作業(yè)人員人身安全。安全教育培訓不到位,對部分新進員工未經安全生產教育和培訓考核合格上崗作業(yè),不能讓員工辨識、規(guī)避崗位風險。在高處作業(yè)危險地段未設置安全警示標志、未建設安全防護設施。作業(yè)生產安全事故隱患排查治理制度落實不力,未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在無設置安全警示標志、安全防護設施的平臺作業(yè)。

(三)事故性質

經事故調查組調查認定,湖北翕然建筑工程有限公司“6.12”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故相關責任單位、人員的責任認定及處理建議

(一)建議免予追究責任人員

王義田,湖北翕然建筑工程有限公司臨時灑水工。在本次事故中,無高處作業(yè)證違規(guī)作業(yè),在無安全防護設施的二級作業(yè)平臺灑水,不慎掉落至一級作業(yè)平臺,對事故負直接責任。鑒于其已經死亡,建議免予責任追究。

(二)建議事故責任單位內部處理的人員

1、宋建廷,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部負責人。不認真貫徹落實國家法律法規(guī)體系,疏于管理,對本項目部沒能組織好員工的三級安全教育培訓、部分新進員工未經安全生產教育和培訓考核合格上崗作業(yè)、未嚴格督促落實高處作業(yè)安全操作規(guī)存在的問題失察對事故的發(fā)生負有重要領導責任,責成湖北翕然建筑工程有限公司根據(jù)企業(yè)相關規(guī)定予以嚴肅處理并報陽新縣應急管理局備案。

2、胡適,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部工程施工員。未按規(guī)定履行職責,對周孝忠招聘超齡人員審查不嚴,高處作業(yè)安全操作規(guī)執(zhí)行不到位,對作業(yè)現(xiàn)場疏于管理,未及時發(fā)現(xiàn)并制止王義田違章行為,對事故的發(fā)生負有監(jiān)督管理責任,責成湖北翕然建筑工程有限公司根據(jù)企業(yè)相關規(guī)定予以嚴肅處理并報陽新縣應急管理局備案。

3、任茂煊,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部工程安全員。未按規(guī)定履行職責,未能組織好三級安全教育培訓,部分新進員工未經安全生產教育和培訓考核合格上崗作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)并制止王義田違章行為,對事故的發(fā)生負有監(jiān)督管理責任,責成湖北翕然建筑工程有限公司根據(jù)企業(yè)相關規(guī)定予以嚴肅處理并報陽新縣應急管理局備案。

4、周孝忠,湖北翕然建筑工程有限公司駐武陽高速六分部種植和養(yǎng)護綠化班班長。未按規(guī)定履行職責,為節(jié)約成本,違規(guī)招聘臨時超齡人員,高處作業(yè)安全操作規(guī)執(zhí)行不到位,未及時制止王義田違章行為,現(xiàn)場監(jiān)護不到位,對事故的發(fā)生負有責任,責成湖北翕然建筑工程有限公司予以開除處理并報陽新縣應急管理局備案。

(三)建議給予行政處罰的責任單位和人員

1、湖北翕然建筑工程有限公司。未按照規(guī)定對新進員工進行安全生產教育和培訓,員工不能充分辨識崗位風險,沒有督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程,未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度,沒能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對事故發(fā)生負主體責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條、第四十四條的規(guī)定,建議由陽新縣應急管理局依法給予行政處罰。

2、羅俊超,湖北翕然建筑工程有限公司法定代表人。疏于管理,未按規(guī)定督促檢查駐武陽高速六分部履行職責,對下級部門存在的周孝忠招聘超齡人員、未嚴格實施本單位的操作規(guī)程、未嚴格落實本單位安全生產教育和培訓計劃、沒有督促落實生產安全事故隱患排查治理制度、未及時消除生產安全事故隱患等問題失察,對事故發(fā)生負主要領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(二)款、第(三)款、第(五)款的規(guī)定,建議由陽新縣應急管理局依法給予行政處罰。

、整改措施及建議

(一)強化企業(yè)主體責任,全面落實國務院安委會制定的“十五條措施”,牢牢守住安全生產底線。湖北翕然建筑工程有限公司要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和指示精神,牢固樹立“人民至上,生命至上”的理念,堅持以人民為中心的發(fā)展思想,始終把人民群眾生命安全放在第一位,堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價這條不可逾越的紅線。

(二)湖北翕然建筑工程有限公司要認真汲取武陽高速公路6·12一般高處墜落事故教訓,舉一反三,強化安全意識。一是要建立、健全并嚴格落實本單位安全生產責任制,加大隱患排查治理力度,開展大排查大整治活動,發(fā)現(xiàn)安全隱患并及時處理,消除施工現(xiàn)場事故隱患;二是要全面開展從業(yè)人員的教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,對全公司作業(yè)人員須經安全生產教育和培訓考核合格方可上崗作業(yè),知悉自身在安全生產方面的權利和義務,嚴禁培訓不合格上崗作業(yè);三是要加強施工現(xiàn)場安全管理,一方面盯緊高處作業(yè)等高風險作業(yè)環(huán)節(jié),落實現(xiàn)場安全警示標志和安全防護設施,向作業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施,另一方面加強施工現(xiàn)場安全巡查力度及時發(fā)現(xiàn)并制止違章行為,杜絕此類事故再次發(fā)生四是全面把好用人關口,禁止違規(guī)招聘超齡人員,做到本質安全。一方面湖北翕然建筑工程有限公司要嚴格排查作業(yè)人員資格,對于不符合國家規(guī)定和公司管理規(guī)定的人員禁止上崗作業(yè);另一方面,湖北翕然建筑工程有限公司要依法從業(yè)人員購買工傷保險。

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??????????????????2023年9月12日

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