2023?年5月9日14時(shí)40分左右，陽新縣福鑫頁巖磚廠破碎車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80?萬元。

事故發(fā)生后，陽新縣委、縣政府、白沙鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急管理局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即趕赴現(xiàn)場開展事故應(yīng)急處置，督促企業(yè)做好善后工作，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，全面開展隱患排查治理。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修訂版）和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2023年5月11日，陽新縣人民政府成立了由縣政府、縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會、等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志為成員的事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣檢察院派員參加。

事故調(diào)查組遵照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改建議。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

陽新縣福鑫頁巖磚廠,位于湖北省陽新縣白沙鎮(zhèn)新星村內(nèi)，于2000年組建，屬個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。2021年11月11日，改制為集體所有制企業(yè)，在陽新縣市場監(jiān)督管理局注冊，統(tǒng)一社會信用代碼91420222MA4F4G6YXW。法定代表人:張功義。經(jīng)濟(jì)類型:集體所有制。公司經(jīng)營范圍:一般項(xiàng)目:磚瓦制造;磚瓦銷售(除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項(xiàng)目)。

（二）涉事設(shè)備、人員基本情況

1214雙級無篩底粉碎機(jī)，有兩套互相串連的轉(zhuǎn)子，斜上下分布，轉(zhuǎn)子直徑1200毫米，上下級兩個(gè)轉(zhuǎn)子軸距1400毫米，轉(zhuǎn)子含60個(gè)錘頭，每個(gè)錘頭重27公斤。1214雙級無篩底粉碎機(jī)共有三臺電動機(jī)，下級轉(zhuǎn)子使用160千瓦電動機(jī)，上級轉(zhuǎn)子使用132千瓦電動機(jī)，開啟粉碎機(jī)蓋子液壓裝置使用1.5千瓦電動機(jī)驅(qū)動。原料從雙級無篩底粉碎機(jī)進(jìn)料口進(jìn)入粉碎機(jī)內(nèi)，經(jīng)兩級轉(zhuǎn)子高速旋轉(zhuǎn)的作用下，相互快速碰撞，粉碎到一定細(xì)度后經(jīng)出料口卸出。維修作業(yè)時(shí)，維修人員可以手動旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)子查看錘頭故障。陽新縣福鑫頁巖磚廠機(jī)械和電力維修由李圓和陳勛平負(fù)責(zé)，事故發(fā)生7天前，陳勛平因家中有事請假，李圓即請來從事機(jī)械維修的父親李緒維臨時(shí)幫忙。陽新縣福鑫頁巖磚廠未按照陽新縣福鑫頁巖磚廠《安全生產(chǎn)管理制度》第3條規(guī)定對李緒維進(jìn)行安全教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援、事故報(bào)告和善后處置

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月9日7時(shí)，破碎工文勇開始上班，查看四周確認(rèn)安全，啟動粉碎機(jī)空車試運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)粉碎機(jī)震動明顯、噪音異常，立即關(guān)停粉碎機(jī)，電話向機(jī)械和電力維修負(fù)責(zé)人李圓反映粉碎機(jī)故障情況，李圓回復(fù)文勇下午過來維修更換粉碎機(jī)錘頭。

14時(shí)20分，李圓與李緒維先在粉碎機(jī)平臺上放置“機(jī)械正在維修中杜絕電力合閥”（電閥在粉碎機(jī)平臺上）標(biāo)識牌，再擰開粉碎機(jī)機(jī)殼的四顆螺栓。李圓便去配電房打開機(jī)殼的液壓裝置電源，返回粉碎機(jī)旁操作操縱桿開啟粉碎機(jī)蓋子，隨后用插銷固定機(jī)殼。李圓交代李緒維原地等一下，就去離粉碎機(jī)約100米的工具房，拿鐵錘、銃子、套筒、三角木楔等維修粉碎機(jī)的工具。

14時(shí)30分，文勇到粉碎機(jī)出料口附近清理渣土，見李緒維與其交流了幾句，便繼續(xù)清理。

由于現(xiàn)場無監(jiān)控設(shè)備且無目擊證人，經(jīng)過實(shí)地走訪及張功義、文勇、李圓等《詢問筆錄》：李緒維未等李圓返回，在未扣好安全裝置、無專人監(jiān)護(hù)的情況下，站在粉碎機(jī)下級轉(zhuǎn)子上檢查錘頭，由于負(fù)重原因下級轉(zhuǎn)子自行轉(zhuǎn)動，站立不穩(wěn)掉到粉碎機(jī)外殼和下滾軸之間的縫隙。

14時(shí)40分左右，文勇突然聽到從粉碎機(jī)傳出人的喊叫聲，立即跑至粉碎機(jī)平臺上前察看，見粉碎機(jī)機(jī)蓋呈開啟狀態(tài)，李緒維呈斜倒立狀，頭部在粉碎機(jī)下級轉(zhuǎn)子下方，胸部卡在外殼和下級轉(zhuǎn)子之間，雙腳朝上。文勇上前詢問無回應(yīng)，拉他拉不動，便往員工宿舍方向?qū)で髱兔Γ群笥龅綑z查加堿機(jī)的安全監(jiān)督員張功惠、組織人員上車出貨的張尚貴、張瑞芳。

（二）應(yīng)急救援情況

張功惠立刻向陽新縣福鑫頁巖磚廠法定代表人張功義匯報(bào)事故情況，并安排文勇、張尚貴、張瑞芳把李緒維從粉碎機(jī)救出，自己跑至員工宿舍開公司皮卡車趕往事發(fā)現(xiàn)場，準(zhǔn)備將傷者送往醫(yī)院搶救。文勇等3人趕到事發(fā)現(xiàn)場，文勇到粉碎機(jī)機(jī)腔內(nèi)托住李緒維頭部，張尚貴托住李緒維雙腳，合力將李緒維救出，放置在粉碎機(jī)平臺，見李緒維頭部大量流血，左面頰擦傷，后腦頭骨破裂。

李圓因臨時(shí)幫他人焊接電動車，攜帶工具返回事發(fā)現(xiàn)場，見此情形，上前檢查其脈搏，無生命體征，與陽新縣福鑫頁巖磚廠法定代表人張功義溝通后，決定不送往醫(yī)院搶救。

（三）事故報(bào)告情況

2023年5月9日15時(shí)10分，陽新縣福鑫頁巖磚廠向白沙鎮(zhèn)新星村報(bào)告事故情況。16時(shí)6分，白沙鎮(zhèn)新星村向白沙鎮(zhèn)政府電話報(bào)告事故情況。18時(shí)，白沙鎮(zhèn)政府向縣政法委傳真白沙鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件。19時(shí)20分，縣政法委向縣委辦公室傳真白沙鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件。19時(shí)54分，縣委辦公室向縣應(yīng)急管理局傳真白沙鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件，陽新縣應(yīng)急管理局向黃石市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況，立即派員趕赴現(xiàn)場核查。23時(shí)50分，陽新縣應(yīng)急管理局向黃石市應(yīng)急管理局、縣委辦、政府辦書面續(xù)報(bào)事故情況。

（四）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本次事故造成1人死亡，李緒維，男，漢族，身份證號碼42242119*****79，咸寧市咸安區(qū)官埠橋鎮(zhèn)官埠村七組6號。

事故發(fā)生后，陽新縣委、縣政府、白沙鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急管理局督促陽新縣福鑫頁巖磚廠妥善處理善后事宜。5月9日，經(jīng)白沙鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，陽新縣福鑫頁巖磚廠與李緒維親屬簽訂了80萬元的賠償協(xié)議，在5月9日和5月11日分兩次履行完畢。

三、應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，陽新縣福鑫頁巖磚廠啟動應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，沒有發(fā)生次生災(zāi)害。屬地人民政府及相關(guān)職責(zé)部門對善后處理工作督促有力，輿情管控得當(dāng)。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

李緒維，陽新縣福鑫頁巖磚廠機(jī)械和電力臨時(shí)頂班人員，安全意識淡薄，違章作業(yè)，在未扣好安全裝置、無專人監(jiān)護(hù)的情況下，獨(dú)自進(jìn)入粉碎機(jī)機(jī)腔內(nèi)，被旋轉(zhuǎn)的錘頭砸中頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）管理原因

陽新縣福鑫頁巖磚廠，用人制度執(zhí)行不嚴(yán)，違規(guī)雇用超齡人員，機(jī)器檢修制度不完善且執(zhí)行不到位，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位，未能保證維修人員人身安全。安全教育培訓(xùn)不到位，對部分新進(jìn)員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核合格上崗作業(yè)，不能讓員工辨識、規(guī)避崗位風(fēng)險(xiǎn)。生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實(shí)不力，對員工未扣好安全裝置、無專人監(jiān)護(hù)進(jìn)入粉碎機(jī)機(jī)腔，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，陽新縣福鑫頁巖磚廠?“5·9 ”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員、單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議免予責(zé)任追究的人員

李緒維，陽新縣福鑫頁巖磚廠機(jī)械和電力臨時(shí)頂班人員，安全意識淡薄，違章作業(yè)，在未扣好安全裝置、無專人監(jiān)護(hù)的情況下，獨(dú)自進(jìn)入粉碎機(jī)機(jī)腔內(nèi)，被旋轉(zhuǎn)的錘頭砸中頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議事故責(zé)任單位內(nèi)部處理的人員

1、張功惠，陽新縣福鑫頁巖磚廠安全監(jiān)督員。沒能組織好員工的三級安全教育培訓(xùn)，部分新進(jìn)員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核合格上崗作業(yè)，未嚴(yán)格落實(shí)雙級無篩底粉碎機(jī)安全操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成陽新縣福鑫頁巖磚廠根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。

2、李圓，陽新縣福鑫頁巖磚廠機(jī)械和電力維修負(fù)責(zé)人。雙級無篩底粉碎機(jī)安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，未履行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止李緒維違章行為，違規(guī)聘用臨時(shí)超齡人員，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成陽新縣福鑫頁巖磚廠一要對李圓須經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核合格方可上崗作業(yè)，二要根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任單位和人員

1、陽新縣福鑫頁巖磚廠。未按照規(guī)定對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，員工不能充分辨識崗位風(fēng)險(xiǎn)，沒有督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)主體責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條、第四十四條的規(guī)定，建議由陽新縣應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2、張功義，陽新縣福鑫頁巖磚廠法定代表人。違規(guī)錄用超齡人員，未嚴(yán)格實(shí)施本單位的操作規(guī)程，未嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，沒有督促落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）款、第（三）款、第（五）款的規(guī)定，建議由陽新縣應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（四）對相關(guān)監(jiān)管人員追責(zé)建議

1、石先峰，白沙鎮(zhèn)黨委委員、武裝部部長，負(fù)責(zé)政法、綜治信訪、司法、民政、退役軍人事務(wù)、自然資源和規(guī)劃、林長制、綜合執(zhí)法及“打非治違”、應(yīng)急管理、森林防滅火、安全生產(chǎn)、電力通訊、村鎮(zhèn)建設(shè)、生態(tài)環(huán)境及城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化工作。沒能全面履行白沙鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子成員分工職責(zé)，對陽新縣福鑫頁巖磚廠安全生產(chǎn)管理工作督查指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成其向白沙鎮(zhèn)政府作書面檢查并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。

2、朱濤，白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室主任，負(fù)責(zé)白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室全面工作。對陽新縣福鑫頁巖磚廠存在的安全隱患未督促整改到位，對事故發(fā)生負(fù)監(jiān)管責(zé)任，建議由白沙鎮(zhèn)政府給予通報(bào)批評并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。

（五）對屬地政府監(jiān)管部門的追責(zé)建議

陽新縣白沙鎮(zhèn)政府。陽新縣白沙鎮(zhèn)政府作為屬地監(jiān)管政府，督促指導(dǎo)陽新縣福鑫頁巖磚廠落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由白沙鎮(zhèn)政府向縣安委會作書面檢查并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。

白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室。白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室作為白沙鎮(zhèn)政府的安全監(jiān)管單位，對陽新縣福鑫頁巖磚廠存在的問題未督促整改到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室向白沙鎮(zhèn)政府作書面檢查并報(bào)陽新縣應(yīng)急管理局備案。 ???

五、整改措施及建議

(一)陽新縣福鑫頁巖磚廠要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。一是依法完善本單位安全生產(chǎn)職責(zé)體系，對各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程進(jìn)行全面梳理，根據(jù)本企業(yè)特點(diǎn)制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫龋瑢⒐芾碇贫嚷涞綄?shí)處。二是對一線員工嚴(yán)格落實(shí)三級教育培訓(xùn)考核制度，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，對全廠全部作業(yè)人員須經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)考核合格方可上崗作業(yè)，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，嚴(yán)禁培訓(xùn)不合格上崗作業(yè)。三是定期組織安全隱患大排查及聘請專業(yè)技術(shù)人員對各崗位安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，并如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況。四是全面摸排、清理超齡作業(yè)人員，根據(jù)崗位需求，對于不適宜超齡作業(yè)人員予以換崗或解除勞動合同。五是要嚴(yán)格依照安全生產(chǎn)法及生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

(二)陽新縣福鑫頁巖磚廠須加強(qiáng)設(shè)備管理、維護(hù)和保養(yǎng)。嚴(yán)格遵守行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)及陽新縣福鑫頁巖磚廠安全操作規(guī)程，一是維修作業(yè)前先進(jìn)行技術(shù)交底，明確維修作業(yè)時(shí)的注意事項(xiàng)。二是維修作業(yè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，安排專人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)檢維修作業(yè)存在的隱患問題要督促維修人員立即整改，確保安全。三是維修作業(yè)后，作好維修記錄并由有關(guān)管理人員簽字，建立維修檔案。

(三)白沙鎮(zhèn)政府要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決預(yù)防和減少事故發(fā)生。白沙鎮(zhèn)政府要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，樹牢紅線意識和底線思維，全面嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，壓緊壓實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任和生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任。針對陽新縣福鑫頁巖磚廠 5·9機(jī)械傷害事故，舉一反三，制定機(jī)械安全專項(xiàng)行動方案，進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全大檢查，切實(shí)開展隱患排查整改，扎實(shí)開展安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)禁作業(yè)人員違章作業(yè)，預(yù)防和減少事故的發(fā)生。

??????????????陽新縣福鑫頁巖磚廠“ 5·9”一般

???????????????機(jī)械傷害事故調(diào)查組

????????????????2023年7月6日