各鎮(zhèn)人民政府，各管理區(qū)，經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，縣政府各部門：

《陽新縣創(chuàng)新醫(yī)保門診慢特病第三方經(jīng)辦工作方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

陽新縣人民政府辦公室

2023年4月24日

陽新縣創(chuàng)新醫(yī)保門診慢特病第三方經(jīng)辦工作方案

為全面貫徹落實(shí)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，積極推行政府購買醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)常態(tài)化、規(guī)范化、制度化，提升基金監(jiān)管的能力和水平，根據(jù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)《市醫(yī)保局關(guān)于恩施州利川市醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)工作情況的報(bào)告》重要批示及《2023年度十九屆縣政府常務(wù)會(huì)第27次會(huì)議紀(jì)要》精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制訂陽新縣創(chuàng)新醫(yī)保門診慢特病第三方經(jīng)辦工作方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為統(tǒng)領(lǐng)，深入貫徹落實(shí)國家、省、市深化醫(yī)療保障制度改革目標(biāo)任務(wù)，堅(jiān)持以人民為中心，完善政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，引入社會(huì)力量參與醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，不斷提高門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)水平。

（二）基本原則。

堅(jiān)持統(tǒng)籌銜接原則。推進(jìn)門診慢特病制度與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度的有效銜接，形成制度合力。

堅(jiān)持公開公正原則。主動(dòng)公開政策、程序及實(shí)施情況，接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

堅(jiān)持高效便捷原則。采取第三方機(jī)構(gòu)專業(yè)方式承辦，加快門診慢特病管理信息化建設(shè)，優(yōu)化經(jīng)辦程序，提升服務(wù)效率。

（三）工作目標(biāo)。

加強(qiáng)就醫(yī)管理，遏制違規(guī)行為。通過醫(yī)保門診慢特病信息管理系統(tǒng)，實(shí)施對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)控提示，遏制虛假醫(yī)療、過度醫(yī)療、欺詐騙保等違規(guī)違法行為。

加強(qiáng)稽核巡查，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。完善門診慢特病基金監(jiān)管制度，在重點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)辦公，實(shí)施24小時(shí)巡查，同時(shí)，通過醫(yī)保慢特病管理信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期回溯分析，實(shí)施違規(guī)處罰，確保基金安全。

加強(qiáng)健康管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)不同類型門診慢特病患者實(shí)施分類管理，提供醫(yī)學(xué)預(yù)防、醫(yī)學(xué)咨詢、就醫(yī)綠色通道服務(wù)，配合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好藥品配送、緊急救援等服務(wù)項(xiàng)目，控制門診慢特病進(jìn)程及并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，降低本地慢特病的發(fā)生率和死亡率。

加強(qiáng)管辦分離，保證制度公平。醫(yī)保部門從繁雜的經(jīng)辦事務(wù)工作中騰出手來，集中精力加強(qiáng)對(duì)承辦的第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管，第三方承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)保部門授權(quán)以及合同約定，強(qiáng)化門診慢特病政策宣傳，簡化參保群眾報(bào)銷手續(xù)，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算效率。?

二、經(jīng)辦方式

參照利川市的成功經(jīng)驗(yàn)，將我縣醫(yī)保適時(shí)政策范圍內(nèi)的相關(guān)門診慢特病病種經(jīng)辦項(xiàng)目以政府購買服務(wù)形式，嚴(yán)格按照政府采購程序，通過公開招標(biāo)交給第三方機(jī)構(gòu)承辦。

（一）具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)容。

1.具體經(jīng)辦全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診慢特病相關(guān)病種醫(yī)保待遇費(fèi)用的復(fù)核、結(jié)算、支付等工作。

2.協(xié)助配合醫(yī)保部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門診慢特病準(zhǔn)入的組織、申報(bào)、受理、審核、認(rèn)定等工作。??

3.協(xié)助配合醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開展門診慢特病日常工作、待遇落實(shí)、服務(wù)行為、基金安全等工作落實(shí)情況的檢查巡查。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遴選原則。

由縣醫(yī)療保障局依法依規(guī)，嚴(yán)格按政府采購程序公開、公平、公正進(jìn)行“招投標(biāo)”，確定承辦的第三方機(jī)構(gòu)。

（三）基金預(yù)算結(jié)算。

以上年度陽新縣門診慢特病費(fèi)用支出為基數(shù)，并考慮承辦年度各病種凈增病人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用正常增長等因素，預(yù)算下年度門診慢特病基金總額。年度結(jié)束清算時(shí)，支付門診慢特病基金待遇費(fèi)用后，節(jié)余部分全額返回醫(yī)保基金；存在不足的，屬經(jīng)營性虧損由第三方承辦機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；因醫(yī)保政策調(diào)整及投保資金不足等原因造成的政策性虧損由醫(yī)保部門全額補(bǔ)足。

（四）服務(wù)費(fèi)提取。

經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)按照當(dāng)年門診慢特病醫(yī)保資金實(shí)際支付總額3%以內(nèi)的比例招標(biāo)確定，并從當(dāng)年門診慢特病醫(yī)保資金中提取支付。如出現(xiàn)經(jīng)營性虧損，承辦方需補(bǔ)足虧損后才能按照合規(guī)支付額提取經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)。

（五）日常管理。

1.第三方承辦機(jī)構(gòu)在縣醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)健局、審計(jì)局、金融監(jiān)管等部門的監(jiān)管下，開展門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)。

2.縣醫(yī)保部門與第三方承辦機(jī)構(gòu)建立門診慢特病聯(lián)合辦公機(jī)制，實(shí)行以優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率、嚴(yán)控不合理費(fèi)用增長、確保醫(yī)保基金安全為主要內(nèi)容的協(xié)議管理。

3.簽約雙方嚴(yán)格按協(xié)議履行權(quán)利義務(wù)，特殊情況雙方協(xié)商處理，并根據(jù)門診慢特病政策調(diào)整而同步調(diào)整協(xié)議內(nèi)容。

4.縣醫(yī)保部門建立投訴受理和日常抽查機(jī)制，對(duì)承辦機(jī)構(gòu)實(shí)行保證金管理制度，定期開展日常管理、待遇支付、醫(yī)保服務(wù)、不合理費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核，確保經(jīng)辦服務(wù)高質(zhì)量運(yùn)行。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)我縣門診慢特病的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。由縣政府分管副縣長任組長，縣財(cái)政局、醫(yī)保局、衛(wèi)健局、審計(jì)局、第三方承辦機(jī)構(gòu)等部門主要負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，由縣醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任辦公室主任。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)作。各有關(guān)單位要認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)揮職能和行業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，積極推進(jìn)門診慢特病工作的落實(shí)。縣財(cái)政局負(fù)責(zé)做好醫(yī)保基金預(yù)決算管理的監(jiān)督指導(dǎo)，參與并指導(dǎo)對(duì)承辦機(jī)構(gòu)的考核、費(fèi)用清算等工作；縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)門診慢特病患者的待遇認(rèn)定和檔案管理，預(yù)算當(dāng)年門診慢特病基金總額，并與第三方承辦機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，同時(shí)按照協(xié)議約定及時(shí)劃撥資金，開展日常監(jiān)督檢查、定期組織季度、年度考核，及時(shí)開展醫(yī)保基金預(yù)決算和服務(wù)費(fèi)用結(jié)算工作，督促承辦機(jī)構(gòu)按合同開展服務(wù)，對(duì)違約、違規(guī)及違法行為及時(shí)處理，確保基金運(yùn)行高效安全；縣衛(wèi)健局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理，遏制過度醫(yī)療行為；縣審計(jì)局負(fù)責(zé)做好門診慢特病資金的審計(jì)工作；金融監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營行為的指導(dǎo)和監(jiān)管；承辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化服務(wù)流程，督促、指導(dǎo)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)患者待遇，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的審核，控制不合理費(fèi)用增長，確保醫(yī)保基金安全。維護(hù)門診慢特病患者信息安全，按要求及時(shí)報(bào)送各項(xiàng)報(bào)表，定期提供管理運(yùn)行報(bào)告。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。醫(yī)保主管部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保門診慢特病待遇政策宣傳工作，要組織承辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等各相關(guān)單位充分利用各種新聞媒體，大力宣傳門診慢特病相關(guān)政策，讓群眾真正了解門診慢特病的政策待遇內(nèi)容，增強(qiáng)參保人員的參與意識(shí)，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，為我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理工作營造良好的社會(huì)環(huán)境。

政策解讀：關(guān)于《陽新縣創(chuàng)新醫(yī)保門診慢特病第三方經(jīng)辦工作方案》的解讀說明